最重要的是。
“昨天怎么样？忙吗？”
出门诊的时候，武小富看向江蓓，这姑娘也是昨天的夜班，让她今天不用来出门诊了，非不行，非得跟着，说是上周可以，这就就也可以。
武小富也是无奈，只能让跟着了，孩子要求进步，不能拦着。
最重要的就是，这些小孩儿，明明累，还不能说累，只能继续撑着，好像人人都心里憋着一口气，人人都想要做出点什么一样，嗯，结合亲身体验，武小富觉得，这些小孩儿，比他上一季可累。
冯玲玲也是这么觉得的。
上一季，一开始的时候，他们也很卷，但是出了一个武小富，直接将差距拉开了，等到他们看清差距之后，他们反而开始不卷了，武小富强就任他强，他们争另一个名额就是了。
反而显得和谐，哪像是这一季啊。
明显的气氛不一样了。
不过，这都周五了，卷一点也正常，毕竟明天就又要考核了，这一次的考核，可谁都不知道会是什么结果啊，更不知道，这次考核又会出什么幺蛾子，可不得多准备点嘛。
此时的诊室里，武小富之外，已经有四个人了。
程石和江蓓之外，还有尤志义和刘琳，没错，相比于上周，这一周，还加入了刘琳，这孩子，似乎真的是认准武小富能够带研究生了，这不，赖上武小富了，似乎学习都没有那么积极了，就是跟着武小富干活儿。
武小富很想说，你要是这样，就算是他能带研究生，刘琳的笔试也不一定能够过。
昨天早会的时候，武小富甚至还考了刘琳一下，还是个难得，准备说刘琳要是不会了，就得回去好好学习了，不想刘琳还真会，这孩子，还真是有底子，怪不得这么敢呢。
至于尤志义，说实话，真的很有灵气，很有天赋，也怪不得段豪会看中他，还将他放在了武小富手下锻炼，无论是学习诊病还是上手术，上手都很快。
而且，还不是那种死学，不懂人情世故的那种，反而很会来事儿。
与患者沟通能够很好的解决患者的问题，让患者满意不说，在武小富哲理，现在基本武小富一个眼神，他基本都能会意，这种学生，武小富都有心从段豪那里，将人给过继过来了。
不过，他培养出来的人，以后肯定还得在他手底下干活儿，跑不了，对于自己的魅力，武小富还是有自信的。
“让病人进来吧。”
虽然说是人多，但是也不显得过于拥挤，毕竟武小富这里的病人也多，有时候还真是需要人来多帮忙，人手富裕些，也能看的更快一些。
第一个病人进来，是个老年男性，是被家属推轮椅送进来的，面色痛苦。
武小富问话，程石录病历。
男性，70岁，主因腹痛12小时入院。
这也是老年人的一个特点，身边没有小辈在，生病之后的第一反应就是扛着，先看看有没有缓解，要是第一时间缓解了，那就没事儿了，实在一两个小时过去还不行。
那就用点土方法，什么刮刮痧了，放放血了之类的。
然后还不行，那就得吃药了，这些老人家里的药备的都挺全乎的，止痛的、退热的、治胃难受的、消炎的等等等等。
不过，这些药还有一个特点，不分彼此，啥病都敢用，主打一个万能，反正先都试一遍。
然后就再等几个小时，要是好点就算了，要是实在不行，撑个半大天，实在是受不了，那也只能来医院里，就像是眼前的患者一样。
程石根据武小富的问诊开始记录。
患者于12小时前无明显诱因自觉腹痛，以右下腹为主，呈间隙性刺痛，发作频率不等，自行服用消炎镇痛药后无缓解，无心慌胸闷、恶心呕吐、腹胀腹泻、里急后重、发热等伴随症状，病后到当地卫生院就诊，腹部B超检查示：右下腹探及厚约5.3mm液性暗区，肝脏回声欠均匀。考虑“急性阑尾炎”，为进一步诊治到我院就诊。
体格检查：急性病容，弯腰强迫体位，头颈、心肺查体未见明显异常，腹平软，右下腹压痛、反跳痛明显，未触及腹部包块及条索状物。
辅助检查：全腹CT平扫检查示：阑尾增粗并粪石形成、回盲部肠壁增厚，周围组织渗出反应、腹膜炎、盆腔少量积液；腹部B超示：下腹部可见厚约3.3mm液性暗区。
初步诊断：腹痛待查，肠梗阻？
腹痛待查这个诊断是个万能诊断，只要是腹痛来的，门诊的初步诊断，基本都是这个，虽然有社区医院的检查单，提示像是阑尾炎，但是这个还不能作为门诊医生的诊断依据。
至于肠梗阻？
患者有便秘的毛病，这几天也没有通便了，ct显示还有粪石，液平面，很符合肠梗阻的诊断，当然了，也得打个问号。
“怎么样，觉得是什么病啊？”
武小富看向几人问道，程石他们面面相觑，随时随地一小考，他们其实都习惯了，但是这是今天门诊的第一个问题，必须要慎重对待啊。
“阑尾炎。”
江蓓是第一个开口的，声音还是显得很镇定的，毕竟这个信息给的很完全，也有检查依据支撑，阑尾炎还是很好断定的，应该是没有问题。
甚至江蓓还将自己的理由说了一下。
其他人闻言也是点了点头，“肠梗阻应该也没有问题。”
完事儿再补个诊断，这是主要诊断和次要诊断，其他的一些诊断，就没有必要说的那么详细了。
“都没有其他意见了？”
武小富看着几人点头，反而是摇了摇头，让程石给患者开了个增强ct。
等到患者出去之后，武小富才是继续说道。
“患者年龄七十，你们要不要考虑一下，患者是什么原因导致的阑尾炎，现在阑尾炎很普遍，普遍的人们已经开始不问原因了，似乎阑尾炎很正常，谁都能得，不足为奇，根本不用原因。
但是事实上呢，阑尾其实也是消化系统的一部分，而阑尾炎发生的大部分原因，也是消化系统致病因素的延续，年轻人我们可以省事儿一些，但是老人不行，必须考虑患者有没有恶性病变出现的可能。”
众人闻言也是意识到了什么，是啊，老年人的消化系统本来就是重灾区，年轻人胃肠出现恶性病变的可能性小，可以忽略，但是老年人不行，毕竟炎症也不是说来就来的。
而且，社区医院的影像水平，确实是差了一些，就像是患者拿过来的ct片子，他们很多想看的层面，都看不到。
“在门诊，一定得多思考，因为你这里出的诊断，很可能就会作为最后诊断，然后进行治疗了，就像是这个，如果只是单纯的阑尾炎，那还好，如果不是，我们就按照阑尾炎下诊断。
大概率就是收入院，直接手术了，肚子切开，你总不能再合上吧，记住，严谨。”
严谨。
无论之前记不记得，有了今天这一刻，他们都会在面对这类病人的时候，小心几分，老师的作用就在这里，言传身教。
这个大爷是在下午检查完回来复诊的。
看着增强ct上的结果，江蓓他们也是一脸的庆幸，增强ct显示，患者回盲部结肠靠外侧、后侧腔内肿物，已经占环周直径一半以上，肿物已累及阑尾开口，使阑尾内容物不能排出。
原来这才是患者阑尾炎发作的主要原因。
别说，这要是不做个增强ct，还真不一定看的出来，有些检查还真是不能省，就像是这，如果真省了，那可就出大问题了，不管是对患者，还是对医生，恐怕都会是一次刻骨铭心的伤害。
幸亏武小富让进一步做检查了啊，江蓓他们看向武小富，满眼都是崇拜，这就是武小富门诊病人多的原因之一啊，很少出问题，在武小富这里，再小的问题，都不会被遗漏。
“我给你们说个之前的病例，也是别人给我分享的。
就是前不久的事情，其他医院的一个朋友，做了一例考虑慢性阑尾炎手术，结果就踩坑了。
情况其实差不多，患者是一位70多岁老年女性，既往有脑梗、肾功能不全、贫血等病史，这种病人真的很麻烦，因为腹痛急诊入院之后，CT检查提示就是阑尾炎。
ct都做了，还是本院的ct，谁会多想啊，那就直接定了呗。
不过患者因为有脑梗，当时还在口服抗凝药治疗，所以即使确诊阑尾炎也只能保守治疗，这个情况你们应该知道吧，口服抗凝药，尤其是这种有常年服用抗凝药病史的，可千万不能开刀。
出血的概率几乎是百分之百，别说你做的快，做的精，那么多血，这么大的岁数，就算是你长透视眼了，患者也撑不住。
患者就是保守治疗之后，病情好转出院的。
但是阑尾炎哪是那么好对付的，你们在临床的时间也不短了，见过几个保守治疗效果好的，基本都是出院之后没多久，稍微饮食或者是睡眠、运动不注意的，就再次病发了。
这个患者就是出院后腹痛一直不能完全缓解，但是有医生的嘱咐，就只能多次在门诊开药，对了，考你们一个，阑尾炎保守治疗，一般用什么消除炎症啊？”
啊！
这么突然的吗？
程石他们正听的津津有味的呢，武小富来这么一出，着实是让他们有些猝不及防。
“我看门诊一般就是用头孢克肟+甲硝唑？”
好在这个问题不算太难，毕竟他们也是在临床干了一段时间的了，总是见过用药的。
只不过，后面他们就得小心翼翼，多思考了，这不然下次谁受的了啊。
“嗯，这是已经经过考验的搭配，你们后续可以研究一下，不过，保守治疗的成果也是有好有坏的，这个患者的治疗效果就不怎样，出院三个月，疼痛发作的越来越频繁，到后面实在没办法了，患者只能再次要求入院手术，来早点解脱病痛之苦。
这种的就没办法了，保守治疗无效，总不能让人活活疼死吧，这种的，到后面止疼药都没多大作用了，更何况抗炎药和止疼药也不能经常吃，入院后又复查了一个腹部CT，阑尾炎不变，炎症情况还较前好转了一些。
那就准备手术吧，上次出院之后，就让停了抗凝药，这次倒是不用担心那么多了，完善术前常规检查，看没有禁忌症，然后考虑患者年龄大，瘦弱，有脑梗等诸多疾病，担心气管插管全麻对心肺脑影响较大，就计划硬膜外麻醉下行开腹阑尾切除术。
嗯，考虑的详细吧，我这个朋友，其实已经将一切想的很到位了。
不过，术中就和他开玩笑了，一开始打开之后发现阑尾的确肿大、壁增厚，符合慢性阑尾炎改变，但是很快就意外的发现了患者右上腹大网膜有一直径约7cm肿物。
当时我那个朋友就心里咯噔一下，但是看了看肿物情况，还是考虑网膜炎性包裹可能，所以就直接完整切除了肿物。
而且腹腔内没有明显的腹水，也没有其他转移结节病灶，恶性的可能应该不大。
但是呢。
问题就来了，病理一出来，都傻眼了。
阑尾腺癌啊。”
阑尾腺癌！
程石他们闻言也是一惊，这可不多见，要知道，这是在课本上都一笔带过的疾病。
阑尾腺癌术前很难诊断，很多都是以阑尾炎住院，手术后病理才确诊，毕竟现在阑尾炎手术的，基本就是术前一张彩超，像是这种做个ct的都是严谨的了。
凭借彩超想要看到阑尾腺癌，别闹了，想屁吃呢。
此时他们也明白了武小富说这个病例的根源。
其实这个患者还是有可疑的地方的，比如说患者近3个月来抗感染治疗效果不佳，一开始以为是形成了阑尾周围脓肿，没有彻底治愈，所以反复腹痛，其实这个时候，应该往阑尾癌方面考虑一下的。
毕竟就像是武小富说的，七十了啊，考虑的时候，怎么都不能将恶性病变给落下的。
还有手术中的时候，他们手术中发现网膜肿物，没有多些考虑，凭经验就以为是因为慢性阑尾炎导致的包裹性炎性肿块，没有考虑到是转移癌。
要知道，这种直接切除，还是没有按照肿瘤标准切除的情况，术后隐患可是很多的，别的不说，按照阑尾腺癌的标准，周围淋巴结都要常规清扫一下的。
这都闭上了，总不能打开再进行清扫吧。
而且，现在还要考虑是不是转移癌，他们想想都为武小富的这个朋友捏把冷汗。
“老大，后来你朋友怎么处理的？”
“昨天怎么样？忙吗？”
出门诊的时候，武小富看向江蓓，这姑娘也是昨天的夜班，让她今天不用来出门诊了，非不行，非得跟着，说是上周可以，这就就也可以。
武小富也是无奈，只能让跟着了，孩子要求进步，不能拦着。
最重要的就是，这些小孩儿，明明累，还不能说累，只能继续撑着，好像人人都心里憋着一口气，人人都想要做出点什么一样，嗯，结合亲身体验，武小富觉得，这些小孩儿，比他上一季可累。
冯玲玲也是这么觉得的。
上一季，一开始的时候，他们也很卷，但是出了一个武小富，直接将差距拉开了，等到他们看清差距之后，他们反而开始不卷了，武小富强就任他强，他们争另一个名额就是了。
反而显得和谐，哪像是这一季啊。
明显的气氛不一样了。
不过，这都周五了，卷一点也正常，毕竟明天就又要考核了，这一次的考核，可谁都不知道会是什么结果啊，更不知道，这次考核又会出什么幺蛾子，可不得多准备点嘛。
此时的诊室里，武小富之外，已经有四个人了。
程石和江蓓之外，还有尤志义和刘琳，没错，相比于上周，这一周，还加入了刘琳，这孩子，似乎真的是认准武小富能够带研究生了，这不，赖上武小富了，似乎学习都没有那么积极了，就是跟着武小富干活儿。
武小富很想说，你要是这样，就算是他能带研究生，刘琳的笔试也不一定能够过。
昨天早会的时候，武小富甚至还考了刘琳一下，还是个难得，准备说刘琳要是不会了，就得回去好好学习了，不想刘琳还真会，这孩子，还真是有底子，怪不得这么敢呢。
至于尤志义，说实话，真的很有灵气，很有天赋，也怪不得段豪会看中他，还将他放在了武小富手下锻炼，无论是学习诊病还是上手术，上手都很快。
而且，还不是那种死学，不懂人情世故的那种，反而很会来事儿。
与患者沟通能够很好的解决患者的问题，让患者满意不说，在武小富哲理，现在基本武小富一个眼神，他基本都能会意，这种学生，武小富都有心从段豪那里，将人给过继过来了。
不过，他培养出来的人，以后肯定还得在他手底下干活儿，跑不了，对于自己的魅力，武小富还是有自信的。
“让病人进来吧。”
虽然说是人多，但是也不显得过于拥挤，毕竟武小富这里的病人也多，有时候还真是需要人来多帮忙，人手富裕些，也能看的更快一些。
第一个病人进来，是个老年男性，是被家属推轮椅送进来的，面色痛苦。
武小富问话，程石录病历。
男性，70岁，主因腹痛12小时入院。
这也是老年人的一个特点，身边没有小辈在，生病之后的第一反应就是扛着，先看看有没有缓解，要是第一时间缓解了，那就没事儿了，实在一两个小时过去还不行。
那就用点土方法，什么刮刮痧了，放放血了之类的。
然后还不行，那就得吃药了，这些老人家里的药备的都挺全乎的，止痛的、退热的、治胃难受的、消炎的等等等等。
不过，这些药还有一个特点，不分彼此，啥病都敢用，主打一个万能，反正先都试一遍。
然后就再等几个小时，要是好点就算了，要是实在不行，撑个半大天，实在是受不了，那也只能来医院里，就像是眼前的患者一样。
程石根据武小富的问诊开始记录。
患者于12小时前无明显诱因自觉腹痛，以右下腹为主，呈间隙性刺痛，发作频率不等，自行服用消炎镇痛药后无缓解，无心慌胸闷、恶心呕吐、腹胀腹泻、里急后重、发热等伴随症状，病后到当地卫生院就诊，腹部B超检查示：右下腹探及厚约5.3mm液性暗区，肝脏回声欠均匀。考虑“急性阑尾炎”，为进一步诊治到我院就诊。
体格检查：急性病容，弯腰强迫体位，头颈、心肺查体未见明显异常，腹平软，右下腹压痛、反跳痛明显，未触及腹部包块及条索状物。
辅助检查：全腹CT平扫检查示：阑尾增粗并粪石形成、回盲部肠壁增厚，周围组织渗出反应、腹膜炎、盆腔少量积液；腹部B超示：下腹部可见厚约3.3mm液性暗区。
初步诊断：腹痛待查，肠梗阻？
腹痛待查这个诊断是个万能诊断，只要是腹痛来的，门诊的初步诊断，基本都是这个，虽然有社区医院的检查单，提示像是阑尾炎，但是这个还不能作为门诊医生的诊断依据。
至于肠梗阻？
患者有便秘的毛病，这几天也没有通便了，ct显示还有粪石，液平面，很符合肠梗阻的诊断，当然了，也得打个问号。
“怎么样，觉得是什么病啊？”
武小富看向几人问道，程石他们面面相觑，随时随地一小考，他们其实都习惯了，但是这是今天门诊的第一个问题，必须要慎重对待啊。
“阑尾炎。”
江蓓是第一个开口的，声音还是显得很镇定的，毕竟这个信息给的很完全，也有检查依据支撑，阑尾炎还是很好断定的，应该是没有问题。
甚至江蓓还将自己的理由说了一下。
其他人闻言也是点了点头，“肠梗阻应该也没有问题。”
完事儿再补个诊断，这是主要诊断和次要诊断，其他的一些诊断，就没有必要说的那么详细了。
“都没有其他意见了？”
武小富看着几人点头，反而是摇了摇头，让程石给患者开了个增强ct。
等到患者出去之后，武小富才是继续说道。
“患者年龄七十，你们要不要考虑一下，患者是什么原因导致的阑尾炎，现在阑尾炎很普遍，普遍的人们已经开始不问原因了，似乎阑尾炎很正常，谁都能得，不足为奇，根本不用原因。
但是事实上呢，阑尾其实也是消化系统的一部分，而阑尾炎发生的大部分原因，也是消化系统致病因素的延续，年轻人我们可以省事儿一些，但是老人不行，必须考虑患者有没有恶性病变出现的可能。”
众人闻言也是意识到了什么，是啊，老年人的消化系统本来就是重灾区，年轻人胃肠出现恶性病变的可能性小，可以忽略，但是老年人不行，毕竟炎症也不是说来就来的。
而且，社区医院的影像水平，确实是差了一些，就像是患者拿过来的ct片子，他们很多想看的层面，都看不到。
“在门诊，一定得多思考，因为你这里出的诊断，很可能就会作为最后诊断，然后进行治疗了，就像是这个，如果只是单纯的阑尾炎，那还好，如果不是，我们就按照阑尾炎下诊断。
大概率就是收入院，直接手术了，肚子切开，你总不能再合上吧，记住，严谨。”
严谨。
无论之前记不记得，有了今天这一刻，他们都会在面对这类病人的时候，小心几分，老师的作用就在这里，言传身教。
这个大爷是在下午检查完回来复诊的。
看着增强ct上的结果，江蓓他们也是一脸的庆幸，增强ct显示，患者回盲部结肠靠外侧、后侧腔内肿物，已经占环周直径一半以上，肿物已累及阑尾开口，使阑尾内容物不能排出。
原来这才是患者阑尾炎发作的主要原因。
别说，这要是不做个增强ct，还真不一定看的出来，有些检查还真是不能省，就像是这，如果真省了，那可就出大问题了，不管是对患者，还是对医生，恐怕都会是一次刻骨铭心的伤害。
幸亏武小富让进一步做检查了啊，江蓓他们看向武小富，满眼都是崇拜，这就是武小富门诊病人多的原因之一啊，很少出问题，在武小富这里，再小的问题，都不会被遗漏。
“我给你们说个之前的病例，也是别人给我分享的。
就是前不久的事情，其他医院的一个朋友，做了一例考虑慢性阑尾炎手术，结果就踩坑了。
情况其实差不多，患者是一位70多岁老年女性，既往有脑梗、肾功能不全、贫血等病史，这种病人真的很麻烦，因为腹痛急诊入院之后，CT检查提示就是阑尾炎。
ct都做了，还是本院的ct，谁会多想啊，那就直接定了呗。
不过患者因为有脑梗，当时还在口服抗凝药治疗，所以即使确诊阑尾炎也只能保守治疗，这个情况你们应该知道吧，口服抗凝药，尤其是这种有常年服用抗凝药病史的，可千万不能开刀。
出血的概率几乎是百分之百，别说你做的快，做的精，那么多血，这么大的岁数，就算是你长透视眼了，患者也撑不住。
患者就是保守治疗之后，病情好转出院的。
但是阑尾炎哪是那么好对付的，你们在临床的时间也不短了，见过几个保守治疗效果好的，基本都是出院之后没多久，稍微饮食或者是睡眠、运动不注意的，就再次病发了。
这个患者就是出院后腹痛一直不能完全缓解，但是有医生的嘱咐，就只能多次在门诊开药，对了，考你们一个，阑尾炎保守治疗，一般用什么消除炎症啊？”
啊！
这么突然的吗？
程石他们正听的津津有味的呢，武小富来这么一出，着实是让他们有些猝不及防。
“我看门诊一般就是用头孢克肟+甲硝唑？”
好在这个问题不算太难，毕竟他们也是在临床干了一段时间的了，总是见过用药的。
只不过，后面他们就得小心翼翼，多思考了，这不然下次谁受的了啊。
“嗯，这是已经经过考验的搭配，你们后续可以研究一下，不过，保守治疗的成果也是有好有坏的，这个患者的治疗效果就不怎样，出院三个月，疼痛发作的越来越频繁，到后面实在没办法了，患者只能再次要求入院手术，来早点解脱病痛之苦。
这种的就没办法了，保守治疗无效，总不能让人活活疼死吧，这种的，到后面止疼药都没多大作用了，更何况抗炎药和止疼药也不能经常吃，入院后又复查了一个腹部CT，阑尾炎不变，炎症情况还较前好转了一些。
那就准备手术吧，上次出院之后，就让停了抗凝药，这次倒是不用担心那么多了，完善术前常规检查，看没有禁忌症，然后考虑患者年龄大，瘦弱，有脑梗等诸多疾病，担心气管插管全麻对心肺脑影响较大，就计划硬膜外麻醉下行开腹阑尾切除术。
嗯，考虑的详细吧，我这个朋友，其实已经将一切想的很到位了。
不过，术中就和他开玩笑了，一开始打开之后发现阑尾的确肿大、壁增厚，符合慢性阑尾炎改变，但是很快就意外的发现了患者右上腹大网膜有一直径约7cm肿物。
当时我那个朋友就心里咯噔一下，但是看了看肿物情况，还是考虑网膜炎性包裹可能，所以就直接完整切除了肿物。
而且腹腔内没有明显的腹水，也没有其他转移结节病灶，恶性的可能应该不大。
但是呢。
问题就来了，病理一出来，都傻眼了。
阑尾腺癌啊。”
阑尾腺癌！
程石他们闻言也是一惊，这可不多见，要知道，这是在课本上都一笔带过的疾病。
阑尾腺癌术前很难诊断，很多都是以阑尾炎住院，手术后病理才确诊，毕竟现在阑尾炎手术的，基本就是术前一张彩超，像是这种做个ct的都是严谨的了。
凭借彩超想要看到阑尾腺癌，别闹了，想屁吃呢。
此时他们也明白了武小富说这个病例的根源。
其实这个患者还是有可疑的地方的，比如说患者近3个月来抗感染治疗效果不佳，一开始以为是形成了阑尾周围脓肿，没有彻底治愈，所以反复腹痛，其实这个时候，应该往阑尾癌方面考虑一下的。
毕竟就像是武小富说的，七十了啊，考虑的时候，怎么都不能将恶性病变给落下的。
还有手术中的时候，他们手术中发现网膜肿物，没有多些考虑，凭经验就以为是因为慢性阑尾炎导致的包裹性炎性肿块，没有考虑到是转移癌。
要知道，这种直接切除，还是没有按照肿瘤标准切除的情况，术后隐患可是很多的，别的不说，按照阑尾腺癌的标准，周围淋巴结都要常规清扫一下的。
这都闭上了，总不能打开再进行清扫吧。
而且，现在还要考虑是不是转移癌，他们想想都为武小富的这个朋友捏把冷汗。
“老大，后来你朋友怎么处理的？”